Geben Einblicke in die Welt des Pflegebetrugs (von links): KKH-Sprecherin Maren Teichmann, KKH-Chefermittler Emil Penkov und die Leipziger Kriminalhauptkommissarin Antje Schindler. | Foto: Link Betrug und Korruption kosten Deutschlands Kranken- und Pflegeversicherung jährlich mindestens 20 Milliarden Euro. Auf diese Summe kommt Emil Penkov, Chefermittler der KKH Kaufmännische Krankenkasse in Hannover, wenn er internationale Studienergebnisse auf Deutschland überträgt. Fünf bis sechs Prozent der Gesundheitsausgaben gehen demnach durch kriminelle Machenschaften verloren. Bei rund 410 Milliarden Euro Leistungsausgaben wäre das ein gewaltiger Verlust für die Versorgung der Versicherten. „Das ist dann schon relevant für den Beitragssatz“, sagt Penkov. Wie groß der Schaden hierzulande tatsächlich ist, bleibt allerdings offen: Die Untersuchung enthält keine deutschen Gesundheitsdaten. „Das Schätzen alleine reicht nicht. Wir brauchen auch eine Studie, die das belegt“, betont Penkov. Er erwartet deshalb gespannt die vom GKV-Spitzenverband beauftragte Dunkelfeldstudie. Seine eigene Kasse hat 2024 und 2025 bundesweit mehr als acht Millionen Euro Betrugsschaden festgestellt, den bisherigen Höchststand im Zweijahreszeitraum. Besonders häufig geht es um sogenannte Luftleistungen. „Das heißt, wir haben es hier mit Rechnungen zu tun, die vermeintlich erbrachte Leistungen ausweisen, aber tatsächlich wurden diese Leistungen nie erbracht“, erklärt Penkov das Prinzip.
Ersatzpflege als kriminelles Geschäft: Eigentlich soll Verhinderungspflege helfen, wenn ein pflegender Angehöriger wegen Krankheit oder Urlaub ausfällt. Doch Unternehmen lassen sich für eine Ersatzpflege bezahlen, die nur auf dem Papier stattfindet. Sie nutzen eine Regelung, die Versicherten den Umgang mit der Pflegekasse erleichtern soll: Diese können die Ersatzpflegekraft zur Antragstellung bevollmächtigen und das Geld direkt an sie überweisen lassen. „Die versicherte Unterschrift wird gefälscht“, schildert Penkov. Das Geld fließt am Versicherten vorbei auf das Konto des Anbieters, ohne dass der Betroffene davon weiß. Wie weit kriminelle Netzwerke im Pflegesektor reichen können, weiß Antje Schindler. Die Kriminalhauptkommissarin bei der Kripo Leipzig nennt beispielhaft den Fall eins Investors, der bundesweit Pflegedienste aufgekauft hat. In manchen Fällen profitieren auch Patienten: Sie bekommen Geld oder geldwerte Vorteile, etwa Hilfe bei Behördengängen, und kooperieren mit den betrügerischen Diensten. Das erschwert die Aufklärung: „Je mehr Leute sozusagen in so einem System voneinander profitieren, desto weniger hat jemand den Anreiz, darüber zu berichten.“
Ein Badezimmer für viele: Auch ein Foto kann zum Werkzeug der Abzocke werden. Anbieter reichen dieselben Bilder bei Pflegekassen ein, um angebliche Badumbauten für verschiedene Versicherte nachzuweisen. Ein Badezimmer soll damit als Beleg für Arbeiten in mehreren Wohnungen dienen. Die Pflegeversicherung bezuschusst solche Umbauten, damit Pflegebedürftige zu Hause besser zurechtkommen. Doch bei der KKH häufen sich Fälle, in denen Arbeiten „ganz oder teilweise nicht erbracht, aber mit uns abgerechnet wurden“, berichtet Penkov. „Dabei werden Vollmachten und Anträge der betreffenden Versicherten sowie deren Unterschriften gefälscht.“ Neben den Fotos fallen den Prüfern nahezu identische Rechnungen unterschiedlicher Anbieter auf, sowohl beim Aufbau als auch bei den einzelnen Kostenpositionen. Die Fälle reichen von Einzeltätern bis zu bundesweit agierenden Netzwerken. Die Kasse bezahlt, der Anbieter legt vermeintliche Nachweise vor – und beim Pflegebedürftigen ist der versprochene Umbau nicht oder nur teilweise angekommen.Zusätzliche Medikamente aufs Rezept: Im Arzneimittelbereich hat die KKH 2025 rund 876.000 Euro Schaden festgestellt, mehr als in jedem anderen Leistungsbereich. Doch Betrüger verdienen nicht nur an besonders teuren Krebsmedikamenten. Eine Apotheke hat etwa Verordnungen für Versicherte verschiedener Krankenkassen um niedrig- bis mittelpreisige Präparate ergänzt. Die Patienten erhalten diese Mittel nicht, die Kassen bezahlen sie trotzdem. „Ein Klassiker unter den Betrugsfällen“, nennt Penkov diese Masche. „Die Schäden der Einzeltaten für sich betrachtet sind nicht immer erheblich, in der Summe machen sich diese wiederum bemerkbar.“ Gegen nachträgliche Veränderungen helfe das E-Rezept: Die ärztlich signierte Verordnung kann nicht bearbeitet und nur einmal eingelöst werden. Aber auch bei Papierrezepten müssen Prüfer nicht allein auf ihr Auge vertrauen. Nach Penkovs Angaben gibt es Software, die anhand des Schriftbilds und der Pixel erkennt, welche Angaben nachträglich „hinzugedichtet“ worden sind. Wie genau das funktioniert, will er den Tätern aber lieber nicht erklären.Geschäfte mit der Patientenzuweisung: Während beim Abrechnungsbetrug etwa erfundene Leistungen bezahlt werden, geht es bei Korruption um Vorteile für die Bevorzugung bestimmter Anbieter. Ein Arzt lenkt Patienten beispielsweise zu einer bestimmten Klinik oder einem Hilfsmittelanbieter und erhält dafür eine Gegenleistung. Medizinische Entscheidungen werden dadurch von wirtschaftlichen Interessen beeinflusst. „Auch bestimmte unzulässige Kooperationen wurden von den Versicherten beobachtet“, berichtet Penkov über die KKH-Umfrage. Genannt werden unter anderem Zuweisungen an Krankenhäuser, Physiotherapiepraxen und Hörakustiker. Eine Empfehlung allein ist allerdings noch kein Beleg für Korruption. Entscheidend ist, ob dahinter eine unzulässige Vorteilsgewährung steckt. Die Umfrage beschreibt Wahrnehmungen, keine nachgewiesenen Straftaten. Penkov warnt vor den Folgen krimineller Machenschaften: „Sie schüren auch Misstrauen in die Gesundheitsversorgung und schaden ganzen Berufsgruppen.“Im Gesundheitswesen sind Krankenfahrten einer der kleineren Kostenfaktoren, doch Betrüger verdienen hier besonders gut. | Foto: Andrey Popov via Getty Images
Krankenfahrten während des Urlaubs: Der Versicherte ist im Ausland, doch zu Hause rechnet ein Unternehmen seine angebliche Krankenfahrt ab. Andere Patienten liegen stationär im Krankenhaus und sollen gleichzeitig zu Behandlungsterminen gefahren worden sein. „Wir können zuletzt einen Anstieg von Abrechnungsfällen nicht erbrachter Leistungen durch Transportunternehmen verzeichnen“, berichtet Penkov. Auch Fahrten zu Ärzten oder Physiotherapeuten werden berechnet, obwohl die Versicherten dort gar keine Behandlung erhalten haben. Mit rund 381.000 Euro Schaden belegen Transportunternehmen 2025 Rang drei in der KKH-Bilanz. Das ist für Penkov besonders bemerkenswert, weil Fahrkosten lediglich rund drei Prozent der jährlichen Leistungsausgaben aller Kassen ausmachen. „Die Schäden belaufen sich schnell mal auf einen höheren fünfstelligen oder gar sechsstelligen Bereich“, sagt er. Erst der Abgleich mit anderen Informationen entlarvt die erfundenen Fahrten: Wo war der Patient tatsächlich, und hat der angebliche Behandlungstermin überhaupt stattgefunden?Gefährliche Pflege hinter Rechnungen: Wenn unqualifiziertes Personal beatmete Patienten versorgt, während ein Anbieter fachgerechte Intensivpflege abrechnet, geht es nicht nur um monetäre Schäden. „Am Ende der Kette stehen konkret geschädigte Menschen: Patienten, Pflegebedürftige und ältere Mitbürger“, sagt Schindler. „Wir kämpfen für die Menschen, die keine Lobby haben.“ Dafür müssen Ermittler neben Strafrecht auch Sozial-, Berufs- und Zulassungsrecht beherrschen. Die Einarbeitung dauert nach Schindlers Erfahrung etwa zwei Jahre. Zugleich müssen sie Verfahren begrenzen können: Betreibt ein Arzt mehrere medizinische Versorgungszentren mit zahlreichen Nebenstellen, lässt sich eine systematische Begehungsweise unter Umständen bereits an 5000 Fällen nachweisen. „Dazu brauche ich nicht 500.000“, sagt Schindler. Sonst drohen Ermittlungen so lange zu dauern, dass Taten verjähren. Auch die technische Ausstattung ist keineswegs selbstverständlich. Die jederzeit verfügbare Hightech aus Fernsehkrimis habe mit ihrem Arbeitsalltag bei der Polizei wenig zu tun. „Wir müssen um diese Dinge kämpfen“, sagt sie.
Betrug im persönlichen Umfeld: 65 Prozent der Erwachsenen halten das deutsche Gesundheitswesen für betrugsanfällig, darunter 22 Prozent für sehr anfällig. Das hat eine bundesweite Forsa-Umfrage im Auftrag der KKH ergeben. Demnach haben 67 Prozent mindestens eine der abgefragten Situationen selbst erlebt oder davon in ihrem Umfeld gehört: 36 Prozent berichten von unzureichender Pflege, etwa durch nicht ausreichend qualifiziertes Personal. 26 Prozent kennen Zuweisungen von Fachärzten an bestimmte Krankenhäuser, 23 Prozent an bestimmte Physio- oder Ergotherapiepraxen. 18 Prozent haben erlebt, dass Hilfsmittel wie Bandagen direkt in einer Arztpraxis abgegeben werden. „Auch bestimmte unzulässige Kooperationen wurden von den Versicherten beobachtet“, sagt Penkov. Solche Konstellationen können auf Korruption hindeuten, wenn Anbieter für die Zuweisung von Patienten unzulässige Gegenleistungen gewähren. Die Beobachtungen allein belegen allerdings keine Straftat. Zugleich wissen 74 Prozent nicht, dass sie einen Betrugsverdacht anonym melden können. „Da müssen wir noch mehr Aufklärungsarbeit leisten“, sagt Penkov.Grafik: Link Spezialisten ermitteln in Braunschweig: Niedersachsen verstärkt die Strafverfolgung mit einer Zentralstelle zur Bekämpfung von Abrechnungsbetrug im Gesundheitswesen. Anfang 2027 soll sie bei der Staatsanwaltschaft Braunschweig ihre Arbeit aufnehmen und landesweit ermitteln. Fünf Staatsanwälte, eine medizinische Abrechnungskraft und ein IT-Forensiker sind vorgesehen. Die Einheit soll Hinweise und Daten zusammenführen, Betrugsmuster erkennen und die Zusammenarbeit mit Kranken- und Pflegekassen sowie der Kassenärztlichen Vereinigung verbessern. „Wir freuen uns sehr über diesen Schritt“, sagt Penkov. Seine Forderung geht allerdings weiter: Er will „bundesweit flächendeckend spezialisierte Schwerpunktstaatsanwaltschaften“ und entsprechend spezialisierte Polizeieinheiten. Schindler arbeitet zudem in einer Bund-Länder-Projektgruppe mit. Diese setzt sich für eine abgestimmte Aus- und Fortbildung sowie gesetzliche Änderungen ein, die den Datenaustausch zwischen den beteiligten Stellen erleichtern sollen.
Digitale Suche und anonyme Hinweise: Eine Pflegekraft soll in derselben Frühschicht einen KKH-Versicherten in Hannover und einen AOK-Versicherten in Osnabrück versorgt haben. „Das passt nicht zusammen“, sagt Penkov. Solche Leistungsnachweise haben die Kassen bislang manuell abgeglichen. Für den Einsatz künstlicher Intelligenz über Kassengrenzen hinweg fehlt das grüne Licht vom Gesetzgeber. Penkov und Kollegen warten weiterhin auf eine gesetzliche Regelung, damit sie das mit KI-Unterstützung machen dürfen, was händisch schon längst erlaubt ist. Die KKH ist dagegen schon weiter: Hier werden bereits seit drei Jahren verschiedene KI-Modelle getestet und genutzt, um Betrügern auf die Schliche zu kommen – etwa bei nachträglich veränderten Rezepten. Die Leipziger Polizei wiederum kann auf ein vom Landeskriminalamt entwickeltes KI-Werkzeug in einer geschützten Umgebung zurückgreifen. „Das wird von Monat zu Monat besser“, sagt Schindler. Hinweise von außen bleiben trotz aller Technik unverzichtbar. Beschäftigte, Patienten oder Angehörige können beobachten, dass eine abgerechnete Pflegeleistung ausgeblieben ist. Solche Beobachtungen geben den Ermittlern einen Ansatzpunkt. „Wir können uns das nicht ausdenken. Wir brauchen Fakten“, sagt Schindler. Diese können Betroffene der Polizei, der Staatsanwaltschaft oder den Krankenkassen auch anonym mitteilen. Die KKH bietet dafür unter www.kkh.de/betrugsverdacht ein Hinweisgeberportal an.
